我为人人、人人为我

互助共济、共奔富裕

　　今天下午，湖州市医疗保障局党组书记、局长沈昕耀做客南太湖号直播间，和大家聊了聊“南太湖健康保”那些事。

以下为访谈直播实录

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1、这段时间“南太湖健康保”非常火爆，目前投保人数已经超过35万。请问医保局为什么要指导支持商保公司推出“南太湖健康保”？

沈昕耀：我们指导支持商保公司推出“南太湖健康保”，是贯彻落实党中央、省市委决策部署的具体行动，更是回应群众期盼，解决因病致贫、因病返贫问题，促进共同富裕的现实需要。

首先，上级有要求。2020年2月25日，中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确要求“加快发展商业健康保险”。省委、省政府在《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》中提出“丰富健康保险产品供给，推进区域化健康保险产品定制和服务创新。”。10月30日，省医保局、省财政厅、省银保监局、省税务局等四部门联合出台了《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》，明确提出要充分发挥商业补充医疗保险在保障民生方面的作用，使其成为构建多层次医疗保障体系，解决因病致贫、因病返贫问题的重要组成部分。

其次，群众有期盼。总的看，经过几代医保人的努力，目前我市已经构建了基本医疗保险、大病保险、医疗救助三道医疗保障线，基本实现了全民医保，建立了多层次医疗保障体系。群众病有所医、医有所保的问题基本得到了解决，2020年职工医保和城乡居保住院医保范围内报销比例分别达到85.3%和68.6%，比“十三五”之初提高1.9个百分点和10.9个百分点，保基本的目标已基本实现。但是，由于治疗新技术和创新药的不断推出，治疗费用不断增加，加上一些项目、药品尚未纳入医保报销范围，部分患大病群众的医疗费用负担重的问题仍然存在。

据统计，2019年度我市患病群众中，医疗目录内医疗费用经基本医保、大病保险保障后，仍需自付2万元以上的有2万余人。另有5万余名罹患肺癌、胃癌、乳腺癌、白血病等恶性肿瘤患者使用医保目录外的抗肿瘤药物年均费用约为14万元，费用高的达到30余万元。部分患重特大疾病群众由于医疗负担重，已经影响了日常生活、影响了共同富裕。目前我市3.7万名困难群众中大约有三分之一是由于生大病导致的。如去年我走访的一户困难群众，户主生的是胃癌，为了治病将新买的大房子卖了，换了一套小的旧房子，原本富裕起来的生活重新陷入了困难。又如，我走访的另一户家庭，妻子患尿毒症，由于长期治疗，生活非常困难、举债无门。解决这些问题，需要在全社会建立“我为人人、人人为我”的互助共济机制。只有这样，才能更好帮助因病致贫的群众走出困境，实现共同富裕。推出“南太湖健康保”，就是要在全社会建立“健康人帮助生病人、年轻人帮助老年人”的互助共济机制，更好地解决因病致贫、因病返贫问题，促进共同富裕示范区先行市建设。前段时间，杭州“西湖益联保”推出后，我们医保部门接到很多群众的来信、来电，询问我市是否有类似的产品推出，这充分说明群众对商业补充医疗保险是充满期待、有强烈需求的。

再次，周边有实践。今年以来，丽水、绍兴、衢州、杭州等地先后推出了与“南太湖健康保”类似的商业补充医疗保险产品，投保率都很高，大多数在60%以上。这充分说明，这个做法群众是欢迎的、实践是可行的。

总之，指导支持商保公司推出商业补充医疗保险，上级有要求、群众有期盼、周边有探索，是建设共同富裕示范区先行市的一个具体举措，意义十分重大。为此，在市委、市政府的高度重视和正确领导下，我们会同市财政局、市农业农村局、市银保监局、市税务局联合出台了我市相关政策，引导商业保险公司设计推出了一款符合我市实际的商业补充医疗保险——“南太湖健康保”。

2、既然老百姓有需要，为什么不提高医保收费直接把这些费用报掉，而要让商业保险公司去推广“南太湖健康保”？

沈昕耀：当前和今后一个时期，我国医疗保障制度改革总的是要加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。在基本医疗保险制度建设方面，重点还是要保基本。为此，目前部分药品、诊疗项目和医用材料尚未纳入基本医保报销目录。由于这个原因，直接提高医保收费把未纳入基本医保目录的费用报销掉是实现不了的。如何更好满足群众的医疗保障需求，当前较好的选择是通过商业补充医疗保险的形式来解决。这就是指导支持商业保险公司推出“南太湖健康保”的直接原因。比如这次纳入“南太湖健康保”的二十种抗癌药，在临床使用上已比较广泛、实际效果也比较好，但不进基本医保。通过建立商业补充医疗保险制度，就把这个问题解决了。

另外一个原因在前面提到过，就是我市职工医保和城乡居保住院医保范围内的报销比例在周边地市中，已经处于一个较高的水平，如果简单地通过增加医保缴费来提高报销比例容易出现泛福利化的倾向，不利于基本医疗保障的安全可持续发展。  

因此，推广“南太湖健康保”就是通过发展商业补充医疗保险、构建多层次医疗保障体系的现实途径，来更好地满足人民群众的医疗保障需求和对美好生活的向望。

3、“南太湖健康保”号称100元最高可以保障300万，这能做得到吗？

沈昕耀：可以肯定地讲，投保100元，最高保障300万，是能做到的。“南太湖健康保”是基本医疗保险、大病保险、医疗救助三道医疗保障线之后的第四道保障线，重点是为参保人员再撑一把保护伞。也就是说，所有的医疗费用是经过前三道保障报销后，在“南太湖健康保”保障责任范围内的费用才纳入报销。根据大数据分析，“南太湖健康保”的投保人数只要达到基本医疗保险（职工医保和城乡居保）参保人数的60%以上就能实现收支基本平衡，就能持续为参保人员提供有力的保障。这是南太湖健康保100元最高可以保障300万元的原因。也就是俗话说的“众人拾柴火焰高”。

我倡议，我们所有的群众都要积极投保“南太湖健康保”，一起来建立这个互助共济机制，为自己和家人撑起一把防范大病的保护伞。

4、投保了“南太湖健康保”如果赔不到，是不是100块钱就“打水漂”了？

沈昕耀：投保了“南太湖健康保”如果赔不到，100块钱确实“打水漂”了，但这值得祝福，说明我们身体健康，没什么大病；更值得赞美，因为你力所能及地帮助了需要帮助的人。更何况，100元钱不是什么大数字，也就是买几斤水果、吃几盒快餐的费用。

我个人认为，作为一名普通人，我们更应该问，不参加“南太湖健康保”，万一生了大病，家庭承受得起吗？真正生了大病，这100元可就值1万、10万、甚至100万。俗话说，天有不测风云，人有旦夕祸福，我们应该有花小钱防大风险的意识。“南太湖健康保”保费才100元，但买的是一份安心，防的是重大疾病的风险。因此，“南太湖健康保”老年人要买，防止遇到重大疾病而增加子女负担；中青年要买，防止遇到重大疾病而手足无措、因病致贫；少年儿童也要买，从小培养“我为人人、人人为我”、互助共济的慈善心、社会责任心。

5、“南太湖健康保”为什么要设起付线？

沈昕耀：首先，“南太湖健康保”作为医疗保障制度体系的重要组成部分，它是在基本医保、大病保险、医疗救助后面的一道保障线，保的是大病、重病，对于一般病症较轻、费用较低的病人，基本医保已经能够提供较好的保障了，所以要通过设定一定的起付线来适当的向患大病、费用高的人群倾斜。

第二，“南太湖健康保”保费低（只有100元）、保额高（最高300万）、参保病史职业无限制，这对“南太湖健康保”实现基金的收支基本平衡提出了很高的要求，所以在制度设计上必须要设定一定的起付线。不然，这一款产品就难于实现可持续发展。

第三，从周边地市做法来看，各地也都设定了一定的起付线，重点也都是为大病患者提供保障。

6、现在已经5月份了，今年不买，明年买可以吗？

沈昕耀：“南太湖健康保”是自愿投保，如果参保人今年不投保，明年再投保是可以的。不过，“南太湖健康保”对明年新投保人员设置了三个月的待遇等待期，就是说你投保后三个月内的医疗费用既不能赔付，也不能纳入到保障责任的累计，如果1月份投保，只算你4-12月九个月的费用，这点要特别提醒大家。今年投保，不仅不设待遇等待期，而且今年1月1日起纳入保障责任的医疗费用都可以报销。今年开始投保还是划算的。

7、作为指导部门，后续怎么加强监督，维护参保群众权益？

沈昕耀：加强监督管理，维护参保群众权益，是我们医保部门的应尽之责。在这方面，我们将做好以下三方面 工作：

一是一卡结算，一体报销。在理赔服务方面，“南太湖健康保”与传统商业保险相比，最大的优势是依托医保卡一卡结算，所有的理赔条件通过信息化手段实现，只要投保人产生的保障责任内的费用达到对应的赔付条件，信息系统将自动计算，与基本医保待遇一卡结算，不需要向保险公司单独报案理赔，也就是说不用东奔西跑。在后续工作中，我们也将对“南太湖健康保”的理赔情况进行定期稽核，确保理赔公开、透明。

二是监督赔付，保障权益。我们联合财政、农业农村、银保监和税务等部门出台的《实施意见》对“南太湖健康保”的赔付率作出明确规定，100块钱必须有不低于93块钱用来赔付群众的医疗费，余下部分才能用于日常运行服务管理。据我们了解这是目前商业健康保险中赔付比例最高的。后续，我们将联合相关部门加强对共保体保费管理、使用和项目运营的监督，确保把保费用到老百姓身上。

三是完善制度设计，逐步提升待遇。我们将根据今年“南太湖健康保”的实际赔付数据，指导共保体进一步分析群众的费用负担情况和项目的总体运营状况，统筹考虑保费标准、保障内容、保障水平等，在确保基金收支平衡的前提下，适当调整保障内容和保障水平，不断提升群众的获得感。