各区县人民政府，市府各部门，市直各单位：

《湖州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。　　

湖州市人民政府办公室

2022年8月12日

湖州市构建因病致贫

返贫防范长效机制实施方案

根据《浙江省高质量发展建设共同富裕示范区实施方案（2021-2025）年》和《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案（2022-2025年）的通知》（浙政办发〔2022〕42号）等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党中央、国务院和省委、省政府关于扎实推动共同富裕重大战略部署，坚持以人民健康为中心，以数字化改革为牵引，尽力而为、量力而行，加快构建纵向接力、横向互补、多跨协同的因病致贫返贫防范长效机制，减轻困难群众看病就医后顾之忧，进一步提升人民群众的获得感、幸福感和安全感，奋力建设绿色低碳共富社会主义现代化新湖州。

二、保障对象

经民政部门认定的特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、支出型贫困家庭成员和区县政府规定的其他特殊困难人员（以上统称“医疗救助对象”）。

三、主要目标

到2022年底，进一步夯实基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称“三重制度”）综合保障基础，促进三重制度与惠民型商业补充医疗保险（“南太湖健康保”，下同）、慈善救助等有效衔接，健全主动发现、精准识别、多层次医疗保障梯次减负和慈善医疗救助兜底保障闭环管理机制，实现从群众申报到主动发现、从扶贫救助到减贫防贫、从政府单一救助到社会多元帮扶“三个转变”，初步建成因病致贫返贫防范长效机制。确保医疗救助对象享受资助参加基本医疗保险率100%、医疗救助落实率100%，医疗救助对象医疗费用综合保障率达到80%以上，医疗费用个人负担率控制在20%以内，医疗救助对象高额医疗费用动态清零化解率100%，年度内特困、低保和低边等对象符合慈善救助规定的个人负担不超过1万元。

到2025年，因病致贫返贫防范长效机制更加完善，三重制度综合保障与惠民型商业补充医疗保险、慈善救助等协同发展、有效衔接，基本建成政府主导、多方参与、共建共享的共富型多层次医疗保障体系，医疗救助对象医疗费用综合保障率提高到85%以上，医疗费用个人负担率下降到15%以内。

四、主要任务

（一）健全主动发现机制。畅通低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人员、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，规范医疗救助对象申请工作流程，简化申请手续，增强各类救助对象救助的时效性。（市民政局牵头，市医保局、市农业农村局按职责分工负责）健全因病致贫和因病返贫双预警机制，医保部门将基本医保、大病保险保障后个人负担医疗费用累计2万元以上的参保人员信息推送给民政部门进行主动核实认定；对医疗救助对象经三重制度综合保障后个人负担医疗费用累计5000元以上的救助对象人员情况推送其他救助部门纳入监测保障范围。（市民政局、市农业农村局、市医保局、市大数据局、市总工会、市红十字会、各乡镇〔街道〕、村〔社区〕等按职责分工负责）强化跨部门数据定期交互清洗、比对，健全医疗救助对象动态调整机制，将符合条件的人员及时认定并纳入救助范围、不符合条件的人员及时办理退出。（市民政局、市医保局、市大数据局等按职责分工负责）加强对医疗救助对象资助参保和救助状态的监测，实现智能纠错，确保参保全覆盖、待遇不中断。（市医保局牵头，市民政局、市大数据局按职责分工负责）

（二）健全精准识别机制。依托浙江省“智慧医保”信息系统平台，探索建立在线智控新模式，全程监测定点医药机构和参保人员诊疗购药行为。建立提前介入、自动标识、精准预警机制，按照安全有效、经济适宜、保障基本的原则，引导定点医药机构医务人员和参保患者优先选择同质优价治疗方案、集中带量采购中选药品、国家谈判药品、医保目录内药品耗材和诊疗项目，推动医学检验检查结果互认。深化医药服务供给侧改革，推动优质资源扩容和均衡布局、健全医疗机构功能定位、规范诊疗行为，实施医保差别化支付政策、双向转诊服务等联动协同，促进分级诊疗。（市卫生健康委、市市场监管局、市医保局等按职责分工负责）开展重点监测对象医疗负担常态化智能排查，重点关注医疗救助对象医疗费用综合保障率、医疗救助对象高额医疗费用动态清零化解率、参保人员医疗费用个人负担率等指标参数。构建医保立体防贫地图，动态呈现重点监测对象分布情况，精准排摸高频高额药品耗材和诊疗项目，多维度分析高发疾病走势。实时掌控人员就诊和费用结构等信息，提升基金支出的综合预警能力。（市医保局牵头，市民政局、市财政局、市卫生健康委、市大数据局等按职责分工负责）

（三）健全梯次减负机制。巩固三重制度综合保障，促进与其他补充医疗保险、优抚援助、惠民型商业补充医疗保险、医疗互助、其他帮扶及慈善救助等协同发展、有序衔接。（市民政局、市财政局、市农业农村局、市卫生健康委、市退役军人事务局、市医保局、市银保监局、市总工会、市红十字会等按职责分工负责）根据属地管理原则，按规定全面落实城乡居民基本医疗保险、大病保险和惠民型商业补充医疗保险的个人缴费部分财政资助政策，强化基本医保主体保障功能。（市医保局牵头，市民政局、市财政局、市税务局、市银保监局等按职责分工负责）持续做好大病保险保障政策倾斜，一个结算年度内特困、低保、低边等对象的大病保险起付标准为普通人员的50%，政策范围内医疗费用报销比例达到80%，取消上述三类对象大病保险最高支付限额，增强大病保险延伸保障功能。（市医保局牵头，市民政局、市财政局按职责分工负责）医疗救助对象认定当月资助参保，次月起享受医疗救助待遇，在定点医疗机构就诊发生的政策范围内医疗费用，扣除基本医保、大病保险、其他补充医疗保险等支付后的个人负担部分纳入医疗救助范围，其中特困对象按100%救助，低保对象按80%救助，低边对象按70%救助，支出型贫困家庭成员、区县政府规定的其他特殊困难人员医疗救助起付标准以上部分按70%救助，门诊和住院共用年度救助限额10万元。按规定备案的罕见病患者经浙江省罕见病用药保障基金支付后的剩余医保政策范围内医疗费用，符合救助条件的人员按规定予以医疗救助。（市医保局牵头，市民政局、市财政局按职责分工负责）完善惠民型商业补充医疗保险与三重制度的有序衔接，实施向医疗救助对象倾斜政策，特困、低保、低边等对象在定点医疗机构就诊发生的合规医疗费用经三重制度保障后实行零起付线，满足三重制度保障外的补充保障需求。（市医保局牵头，市民政局、市银保监局按职责分工负责）

（四）健全慈善医疗救助兜底保障机制。按照政府主导、社会参与的原则，构建民政、财政、卫生健康、医保、慈善协同联动救助兜底保障机制，建立医疗救助对象“慈善医疗救助兜底保障基金”，原则上财政部门、慈善总会系统按1:1的比例出资。财政部分，由财政部门整合原有相关资金安排，其中市、区两级财政按30%、70%比例分担，各县财政自行承担；慈善部分，由慈善总会系统负责社会资金的募集安排，其中市慈善总会会同南太湖新区管委会负责南太湖新区慈善资金的筹集安排，其他区县慈善总会自行承担。基金在区县慈善总会设立专户（南太湖新区基金专户设在市慈善总会），专款专用，实现医疗救助与民政救助、慈善救助有效衔接。（市医保局牵头，市民政局、市财政局、慈善总会按职责分工负责）医疗救助对象在定点医疗机构就诊发生的医疗费用，经三重制度、其他补充医疗保险、优抚援助、惠民型商业补充医疗保险、医疗互助、其他帮扶等综合保障后的个人负担，特困对象按90%实施专项救助，低保对象按60%实施专项救助，低边对象、支出型贫困家庭成员和区县政府规定的其他特殊困难人员按50%实施专项救助。经专项救助后，特困、低保、低边等对象医疗费用个人负担1万元以上部分实施封顶救助。慈善医疗救助范围实行清单制度，原则上与惠民型商业补充医疗保险赔付清单保持一致，具体内容由医保部门另行制定。（市医保局牵头，市民政局、市财政局、市农业农村局、市卫生健康委、市退役军人事务局、市银保监局、市总工会、市红十字会、慈善总会等按职责分工负责）医保部门负责做好基金的年度预算编制，每月统计并审核医疗救助对象医疗费用，每季度汇总形成发放清单。财政部门负责按季度将所需承担费用划入专户。慈善总会负责慈善资金募集并根据医保部门提供材料按季度进行“慈善医疗救助兜底保障基金”的发放工作。

（五）提升就医服务监管水平。依托省智慧医保信息平台，持续深化医保服务“最便捷地市”建设，打通群众医保服务最后一公里。探索将符合条件的“互联网+”诊疗服务纳入医保支付范围，提高优质医疗服务可及性。加强基层医疗卫生机构能力建设，完善县域医共体总额付费制度，加强监督考核。引导医疗卫生资源下沉，整体提升农村医疗卫生服务水平，促进城乡资源均衡配置。（市卫生健康委、市医保局、市退役军人事务局、市银保监局、市总工会、市红十字会、慈善总会等按职责分工负责）创新完善医保协议管理，探索将医疗救助对象自费费用最高占比纳入协议管理范围。继续保持医保基金监管高压态势，建立和完善医保费用智能审核系统，完善举报奖励机制，切实压实区县监管责任。加大对诱导住院、虚假医疗、挂床住院等行为打击力度。定点医疗机构或参保人员有涉及医疗救助对象就医发生的涉嫌骗取医疗保障基金支出的，由有关部门依法查处；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（市医保局牵头，市公安局、市卫生健康委、市市场监管局、市法院、市检察院等按职责分工负责）

　　（六）强化多跨协同场景应用。依托省级“浙里医保”应用，以“浙里病贫共济”为载体建设的医保立体防贫地图、浙里慢病有保、惠民理赔、病贫保障画像等功能模块，实现医疗负担一站采集、监测对象一键推送、救助信息全程流转、多重保障一键智达。加强与社会团体、慈善组织合作，探索开展基金公开募集、规范公益项目和基金运行，实现定向帮扶，助力保障兜底。（市医保局牵头，市有关部门按职责分工负责)

　　五、保障措施

　　（一）加强组织领导。各区县政府要进一步提高政治站位，把构建因病致贫返贫防范长效机制作为加快幸福新湖州建设的重要举措，列入年度工作考核范围，压实主体责任，强化政策与资金保障，确保政策落地、待遇落实。相关部门要结合落实医疗保障待遇清单制度，切实规范保障范围，坚持近期和远期相结合，明确目标任务，确保长效机制可持续发展。（市医保局牵头，各区县政府、市级有关部门按职责分工负责）

　　（二）加强部门协同。建立健全多部门联动协作机制，加强跨部门制度衔接及经办服务统筹协调。医保部门负责构建因病致贫返贫防范长效机制，统筹推进制度体系迭代升级。民政部门负责医疗救助对象身份认定及动态调整工作，做好信息共享，支持慈善救助事业发展。财政部门负责按规定落实资金预算并及时拨付到位，加强资金监督管理。农业农村部门负责低收入农户监测和信息共享比对。卫生健康部门负责强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗行为，促进分级诊疗。退役军人事务部门、总工会、妇联、残联、红十字会负责相关群体医疗互（补）助和救助帮扶。税务部门负责基本医保保费征缴、税收优惠政策落实。银保监部门负责加强行业监管，规范惠民型商业补充医疗保险发展。慈善总会负责会同医保部门做好慈善医疗救助兜底保障基金的筹集、管理和发放工作。其他各有关部门按职责做好配合。（市医保局牵头，市级有关部门按职责分工负责）

　　（三）加强评估激励。采用大数据监测、第三方满意度调查等方式，开展工作综合评价，对有突出贡献的单位和个人依规定给予褒扬激励，营造层层分工负责、上下协同高效的工作氛围。（市医保局牵头，市级有关部门按职责分工负责）

六、本方案自2022年1月1日起实施。如需政策调整，经市政府同意，由市相关部门联合发文调整。