湖州市医疗保障事业管理服务中心（湖州市医疗保障反欺诈中心）
发布时间：2025-04-11
00:02
信息来源：事业登记系统
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| 单位名称 | 湖州市医疗保障事业管理服务中心（湖州市医疗保障反欺诈中心） | 法定代表人 | 蔡鹏鹏 |
| 住所 | 湖州市吴兴区青太路1456号 |
| 开办资金（万元） | 33.43 | 经费来源 | 财政全额补助 |
| 年初数（万元） | 33.43 | 期末数（万元） | 37.88 |
| 宗旨和业务范围 | 拟定全市医疗保障经办规程和操作规范；承担全市医疗保障基金运行监测、预警；组织实施医疗保障定点机构协议管理；承担全市异地就医和医疗费用结算管理工作；负责市本级医保目录数据库维护；负责市本级医疗保障业务管理和经办服务；承担全市医疗保障经办稽核体系建设；承担日常医保基金监督检查和参保人员外伤稽核调查的相关服务保障工作。 |
| 统一社会信用代码 | 12330500MB189363XD | 举办单位 | 湖州市医疗保障局 |
| 开展业务情况 |
| 一、基本情况 | 市医疗保障事业管理服务中心（市医疗保障反欺诈中心）为市医保局下属参照公务员法管理事业单位，市医保服务中心下设综合科、基金管理科、医保管理科、支付管理科、内控与标准化管理科、经办服务指导科、长护科，市医保反欺诈中心下设信息监管科、执法稽查科。2024年，中心紧紧围绕全市中心工作和市局统一部署，践行以人民为中心的发展思想，以“抓重点创特色补短板”专项行动为抓手，聚焦“高效办成基层医保一件事”，推动医保业务下延至基层，持续深化医保服务增值化改革，规范医保经办服务标准化建设，进一步提升医疗保障公共服务水平，各项工作顺利开展。（一）持续推进医保经办暖心化。开展医保就医结算短信发送工作、开展医保经办入企宣传工作，推出《对口地区支援干部医疗保障服务工作方案》，让湖州的对口支援干部享受家乡人的医保暖心。（二）持续推进医保经办规范化。起草《湖州市基层医保服务站实施方案》、《全市医疗保障系统推动医保服务提质增效工作方案》，全力打造医保经办服务最优市。（三）持续推进医保经办增值化。积极稳妥推进全省医保统一数智咨询服务体系接入工作，提升湖州市医保公共服务质效。顺利完成DRGs月度支付工作，确保相关定点医疗机构及时获取病案分组情况，利于医疗机构内部优化。 |
| 二、开展的主要工作及取得主要效益 | （一）维护医保基金运行安全。一是定期分析基金运行情况。按月收集并整理全市各地区近三年基金的收支余，计算并分析收支增减变动情况及支付能力，列示说明导致异常增幅的主要原因，按季度形成基金运行分析报告，对增幅及支付能力异常的地区及时提出预警。二是梳理规范一站式结算流程。重新梳理各项一站式资金结算流程，统一规范包括周转金支付、月度结算清算在内的一站式资金结算协议，达到规范管理一站式资金结算的目的。同时，每月对一站式资金结算情况进行统计，对出现垫付风险的及时作出应对。三是有序开展预算绩效评价。根据《浙江省财政厅等四部门关于开展2023年度社保基金预算绩效评价工作的通知》（浙财社[2024]32号）文件要求，对2023年度预算绩效进行自评并配合会计师事务所完成居保预算绩效评价的重点审计任务。根据2023年基金收支情况，已完成2023年财政、税务、人社、医保四部门决算报表的编制，测算各项基金完成率，对基金收支完成率做出分析，为下一年做出更精准的财务预算提供依据。（二）大力提升经办服务能力。一是规范经办服务标准。编制了涉及共计35项医保经办服务下沉事项操作规范，形成了一套符合内部控制要求的业务经办操作流程，为促进高效、便捷、规范的医保经办服务向基层延伸、提高基层平台服务能力提供标准化支撑。二是不断延伸服务阵地。全市域建成医保工作站,推进医保经办服务下沉，将医保事项向医院、企业、银行等公共领域延伸，建成多层次医保工作站，实现医保服务“多点可办”，以“事项全下沉、区域全覆盖”为目标，坚持“办事事项下沉、信息系统下沉、业务指导下沉”原则，通过编写业务经办规程，集中培训、窗口实习、微信群实时指导等方式，提高各级医保工作站业务经办能力，确保业务事项真下沉、真落地。三是优化医保经办服务。大力推行OCR智能零星报销，积极践行“互联网+医保”的理念，在精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限上下功夫。精简了经办流程，同时降低了手工审核的误差。优化“帮忙办”，针对特殊困难群体，借助“医小保”工作微信号为参保人“一对一”代跑帮办，全年累计为群众跑腿900余人次。拓展“寄件办”。针对部分异地报销老年群众线上办理无门，线下办理无奈的情况，创新采用“寄件办”的方式，填补受理空白。第三季度累计受理外地、乡镇、个人邮寄1200余件次。（三）规范定点医药机构管理。一是严格定点医药机构准入。严格按照定点管理办法，规范两订单位准入，截至三季度，全市完成147家新定点医药机构的确认、协议签订工作。二是加强定点医药机构协议管理。截至目前，全市医保定点医药机构共计1464家，其中医疗机构443家，零售药店1021家。做好定点医药机构重大事项变更、解除备案，特殊病种准入和退出及谈判药定点管理。同时针对目前申请新增定点医药机构数量上升的趋势，对省内各地市的定点医药机构数、参保人数等情况进行摸底，梳理和完善对定点医药机构管理办法的相关建议。三是持续推动“互联网+医保”服务。7月已全面上线“定点申请网办”、“协议网签”，积极推行医保定点协议“全程网办”；积极落实医保地图数据归集和动态更新工作，明确专人负责，做好医保地图数据的维护、更新，确保工作质量和进度，为实现数智赋能提供支撑；全市已有2家定点零售药店开通“浙里云药房”互联网医保结算服务，更好满足参保人用药需求。（四）做实医保结算清算工作。一是持续推进异地就医结算工作。目前我市共有433家医疗机构实现异地联网，开通率已达100%，共有1013家零售药店实现异地联网，开通率已达100%,实现医药机构全覆盖。其中开通异地联网门诊慢特病直接结算医院160家，零售药店13家。实现跨省异地零售药店购药直接结算。二是按要求做好总额预算管理工作。根据总额预算管理相关文件要求，完成2023年度基本医疗保险住院按DRGs付费清算工作。完成2023年度结合家庭医生签约门诊按人头付费清算经办工作。自2024年度3月（业务月）起，全市实行月度按DRG点数法付费。三是开展2024年度湖州市市本级职工基本医疗保险基金预付工作。市级共有37家医疗机构申请预拨。其中公立医疗机构35家，取得事业单位法人资格的非公立医疗机构2家。（五）推动医保服务增值化改革。一是不断深化医保经办标准化建设。与长兴医保局共同研制《基层医保站（点、驿站）建设与服务规范》湖州标准，该标准已顺利通过技术审查，拟修订完善后报送湖州市标准委批准发布实施。该项标准的发布将有力推动全市基层医保站的设置、管理及服务的开展，促进全市基层医保经办高质量发展。二是推进基层“高效办成医保一件事”。5月在长兴召开了全市推进基层“高效办成医保一件事”现场会，聚焦最基层医保经办服务，将医保服务向基层延伸，全面推进全市基层医保服务站的建设。研究制定了《湖州市基层医保工作站建设实施方案》，为推动全市建设标准化基层医保工作站、打造多元化基层医保服务“4+N”新生态经办服务体系指明了标准路径。配套制定了《湖州市市级三级公立医院医保服务站建设计划》，明确了目标任务，细化了工作举措，分类有序推动医保公共服务下沉市级5家三级公立医院。截至目前，市级五家公立医疗机构医保工作站已正式揭牌启用，实现了门诊慢特病待遇认定、家庭共济备案、异地就医转诊备案等19项医保业务院内一站通办。同时不断总结提炼体现湖州特色的医保经办创新模式和经验做法，相关做法获得省医保局领导现场指导并高度肯定，其中长兴县基层医保服务站相关案例在国家医保局公众号刊发。三是启动全市统一的医保经办服务数智咨询体系建设。8月30日顺利接入浙江医保统一数智咨询服务体系，开通了全市统一的12393医保便民服务热线，实现了“湖州医保”微信公众号在线咨询。通过AI在线问答的方式为广大参保群众提供在线问答、人工咨询等服务。后续还会增加视频业务办理、医保“四张地图”等其他便捷服务项目。接入全省医保统一数智咨询服务体系，有效提升湖州市医保公共服务质效，以缓解电话接听的压力，提高医保咨询回复水平。（六）持续助力优化营商环境。一是重点开展医保“大宣传”活动。紧盯“医保服务也是营商环境”“医保服务也是增值待遇”“医保服务也是创新要素”的“大服务”理念，以医保领域小切口改革助力提升基层优质化公共服务，将医保服务融入到村（社区）、医院、企业、金融机构、景区等日常生活场景，着力打造“场景式”医保服务，深入推进实施“医保直通车”进医院、进药店、进村社、进企业、进金融机构五进项目。二是优化医保关系转移接续。以打造服务过程“无感”、权益保障“有感”的无感医保为引领，开通“智慧医保”省内医保关系转移接续“无感办理”业务，万元以内“免申即转”，实现省内医保关系转移接续“自动报”“智能办”“秒到账”。截至目前，省内无感免申请结办率达100%，实现个账转移资金“秒到账”6143.05万元，极大方便了参保人跨区域流动参保转移接续。三是全面推行生育津贴“免申即享”。全面打造“无感智办”积极推进生育医疗费用直接结算和生育津贴“免申即享”，把生育津贴申领前置到女职工分娩住院期间，产妇在出院结算时，医保经办机构就自动触发生育津贴申领，医保中心后台审核后，女职工或所在单位能第一时间收到生育津贴，避免产妇产后多处跑腿。截至目前生育津贴“免申即享”办件率达到24.27%。四是深入推进“一件事”联办。加强部门联动，整合部门资源、优化业务流程，推进医保社保综合受理“一件事一次办”改革。用人单位或灵活就业人员通过线上平台一次申报+线下窗口联合办理，即可实现职工参保登记、灵活就业参保登记、社保医保退休办理等高频事项联合办理，有效解决了企业、市民办理业务跨部门“反复跑、多头跑”的烦恼。（七）大力推进参保扩面全覆盖。按照省局要求，户籍参保率保持在99%以上。为顺利完成目标，采取以下举措：一是建立数据动态更新机制。做好与公安、税务、教育、民政、法院等部门相关业务系统的对接，实现部门间信息共享，及时获知用人单位成立、终止信息和有关人员户籍、出生、死亡、出国、入学、服刑等变更信息并适时更新。二是全面梳理未参保人员数据。将个人未参保、单位未予参保、全日制在校生、人户分离联系不上等数据通过区县下发到各乡镇（街道）、村（社区）、教育部门等，由上述部门进行调查核实，并将相关结果及时反馈。三是开展数据清理与规范。对重复参保、重复缴费、户籍人员姓名不一致等问题进行及时处理。四是加强督促考核。根据全市医保参保登记扩面工作要求，及时通报各县区推进情况。充分发挥考核“指挥棒”作用，确保相关工作高质量完成。（八）强化内部控制监督管理。一是持续推进风险有效防控。编制了中心2024年度风险防控评价清单，对全部科室岗位、经办事项及重点环节进行评估和排查，通过评估确定了70个风险点，对每个风险点进行风险描述、风险定级、并明确风险防控措施及责任人，精准防控风险隐患，筑牢基金安全防线。日常依托“智慧医保”内控子系统核查全市经办疑似风险点，强化风险点数据整改，明确内控规则要求。二是规范开展内控监督检查。科学制定全年内控检查计划、内审工作方案及内部控制检查实施方案。落实季度检查制，每季度确定重点和高风险业务进行抽查，高效运行问题发现、反馈、整改、跟踪闭环管理机制；统筹开展内审检查，通过“科室自查+小组检查”的方式，将高风险事项、经办领域治理中发现的问题及近三年发现的全量问题纳入检查指标，目前正对前期发现问题进行逐条核实，加强即查即改，通过第三方机构的排查和整改，持续推动医保经办质效。三是不断加强经办领域规范治理。按照国家医保局、省医保中心要求，重点聚焦经办中定点机构准入、基金预算分配、核查行为、作风建设及内控管理等五大领域，组织开展了规范治理自查整改工作，逐项排查了可能存在的隐患，通过全面的排查和整改，持续推动医保经办效能提升。（九）强力推进勤廉医保建设。一是坚持党建工作与业务工作相融合。按照四强党支部创建标准，申报创建四强党支部；开展党建联建活动两次，其中邀请局领导讲党课一次，以“党员干部要有大情怀”为主题，系统学习了如何提高工作作风。二是持续抓实干部队伍建设。以政治建设为统领，在强化经办服务标准规范的同时重视党风廉政教育，驰而不息加强干部职工党风廉政建设，强力营造不敢腐、不能腐、不想腐的医保廉政风气。三是认真开展党员学习教育。按照局机关总支要求，开展党纪学习教育及党的二十届三中全会精神交流学习，组织党员学习《中国共产党纪律处分条例》，通过交流研讨让广大党员干部做到学纪、知纪、明纪、守纪，深刻理解党的二十届三中全会精神内涵，不断提升党员干部医保工作能力和水平。 |
| 三、存在的主要问题 | （一）推动业务下沉工作存在困难。一是两区承接意愿不强。因目前存在吴兴区、南太湖新区这一行政区和功能区在社会管理职责分工方面的问题，吴兴区医保部门对之前业务下沉方案提出意见，认为职工基本医保职责应分别由吴兴区和南太湖新区承担，至此业务下沉工作停滞不前。二是业务下沉后经办职责还不够明确。智慧医保系统上线后，两区居保的数据都归在市本级审核，加上智能审核规则不断增加，审核数据量不断上升，跟省内其他地市相比，市本级审核力量薄弱，导致审核进度滞后。（二）基金运行管理还有待加强。一是市级统筹结余处置尚未完成。其中市级统筹前安吉县出现累计赤字，应由安吉县财政承担的1676万元未上划。2023年度结余处置方案虽已完成拟定，但财政意见反馈尚未完成，因此2023年度市级统筹结余处置的方案尚未落地执行。二是居保支付能力较低而居保资金主要留存各地区导致月度款项不足拨付。截至2024年9月底，居保累计结余虽有15亿元，但市居保财政专户9月底可使用资金仅为1.8亿元，湖州市财政局于2024年6月下发《关于城乡居民基本医疗保险基金市级统筹结余上解的通知》，要求各区县将结余资金全额上解市级财政专户，除未到期定期存款外，南浔区及三县均已将活期存款上解，吴兴区未上解。 |
| 四、下一步打算 | （一）以数字化转型为牵引，推进医保经办服务效能提档升级。一是全力推进医保领域“高效办成一件事”；二是优化异地就医民生事项；三是打造具有浙江辨识度的医保办事“免申即享”“即申即享”系列金名片；四是提升医保宣传可及性。（二）以增值化改革为引擎，推进医保助力营商环境优化提升。一是推动建立经办服务市域规范；二是做深做实异地就医服务；三是打造医保特色服务。（三）以精细化管理为支撑，推动医保服务供给提质增效。一是优化医保定点协议管理；二是开展医疗费用常态化智能审核；三是强化DRG结算清算规范。（四）以强化职能职责为目标，推动经办体系建设行稳致远。一是深入推进医保工作站建设，落实业务下沉；二是持续加强内控管理工作及标准化建设；三是提升管理服务综合能力。按照年度重点工作任务，持续抓好各项任务进度确保按时完成，同时对照省级医保部门各相关考核指标，稳步推进并确保完成。（五）以聚力建设共富医保为己任，稳步推进长期护理保险落地深根。一是加强评估专家队伍建设，完善评估流程；二是加强护理员队伍建设，提高护理员专业素质；三是加强监管力度，完善评估机制。 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年02月26日，完成事业单位开办资金变更。2024年04月11日，完成事业单位法人证书换领。 |
| 相关资质认可 | 《事业单位法人证书》有效期自2024年4月11日至2029年4月11日。 |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 |
| 接受捐赠以及使用情况 | 无 |
年度报告