1月20日，2024年“浙里惠民保·南太湖健康保”参保已结束，全市共有204.13万人参保，参保率70.18%，在全省地市惠民保中继续保持领先。“南太湖健康保”作为湖州唯一一款由政府支持指导的惠民型商业补充医疗保险产品，具有低门槛、低保费、多受益的特点，对参保人群不设置年龄、既往病史、健康状况、职业类型等限制，对医保政策报销外的费用进行再保障，是多层次医疗保障体系中的“第四道保障线”。
　　记百姓看得见的“幸福账”，撑起医疗保障的“减震伞”。自2021年5月20日上线以来，如何做到“让保险有温度，让理赔有速度”，切实减轻患大病群众的高额医疗费用负担？新时代医保人将其作为一道“必答题”来对待，而“浙里惠民保·南太湖健康保”交上了一份诚意满满的民生“答卷”。
　　提升10.88%  参保从零基础到广覆盖
　　看病一直是老百姓最关注的民生问题之一，“2024年‘南太湖健康保’正好有调整，在校大学生也能跟未成年人一样，享受每人每年70元的缴费标准，真是越来越好了。”沈女士家住吴兴区湖东街道，她的女儿“玲玲”还在上大学，她告诉记者：“我已经连续4年为全家人投保，就怕遇到万一，也好帮家里减轻点负担，给自己买个保障，也是对全家人负责。”
　　降低大学生保费、助力辅助生殖、连缴多得……2024年，“南太湖健康保”全方位多角度升级，进一步增强群众防患于未然的保险意识，在全社会形成“互助共济、共奔富裕”的新风尚。数据显示，“南太湖健康保”参保率从2021年的61.19%到2023年的72.07%，提升10.88个百分点。其中“一老一小”政策倾斜逐步强化，适当降低了未成年人的保费、鼓励有条件的地方为高龄老人资助投保，全市三年平均参保年龄约为49岁，年龄结构处于较为理想区间。
　　为满足不同人群的购买需求，“南太湖健康保”设置了通过医保个账家庭共济、个人现金缴纳以及通过村（集体）部分资助、财政资助帮扶困难群体及企业为员工发放保障福利等多种渠道方式进行购买。2021年至2023年，全市累计投保达577.53万人次，实现“三年三连增”，为“南太湖健康保”的可持续运行打下扎实的基础。
　　3年5亿元  理赔跑出“加速度”
　　为了让参保人员享受更好的理赔服务，避免出现跑腿垫资的“理赔难”问题，“南太湖健康保”实现与基本医保“一站式结算”，在医院发票上“其他支付”显示，在理赔便捷性上远超传统商业保险。截至2023年12月，“南太湖健康保”累计赔付5.25亿元，三年累计赔付率达到92.46%，在全省各地的惠民保中赔付率位于前列。理赔金额3000元以上的有41151人，理赔金额1万元以上的有11972人，获得理赔的人员中年龄最小的仅1个月，最大的104岁，单人当年度最高理赔金额超70万元。其中，得到理赔的群众人均综合保障水平提高了6个百分点，理赔金额最高的前50位参保人员的人均综合保障水平更是提高了14.79个百分点。
　　为确保真正做到“取之于民，用之于民”，“南太湖健康保”积极接受第三方审计及社会的监督，经第三方会计师事务所的审计，“南太湖健康保”2021年待遇享受人数44677人、赔付16205万元，2022年待遇享受人数44862人、赔付18068.55万元；2023年待遇享受人数48017人、赔付18088.56万元，这正是“南太湖健康保”在逐步扩大理赔受益群众的同时，减轻重特大疾病患者的医疗负担保障的体现。
　　为让参保人员能够真切地感受到理赔保障，“南太湖健康保”通过优化定点医药机构结算系统和理赔短信发送的方式，实现了理赔过程无感与理赔结果有感的有机结合。“南太湖健康保”每年都分层、分类开展理赔对象大走访，对理赔金额在3000元以上的群众入户走访、500至3000元的进行电话回访、500元以内的短信通知。三年来，已累计完成入户走访4.12万户、电话回访5.63万人、短信发送13.83万条，进一步扩大了理赔影响力，深受群众好评。
　　4次优化  动态调整保障责任
　　在3年的运行中，为确保“南太湖健康保”保大病、保重疾能力不断提升，在政府部门的指导下先后进行了4次优化保障责任，逐步形成起付线适当降低、保障范围不断扩大、报销比例逐渐提升的更适应湖州老百姓的惠民保保障范围。尤其是“南太湖健康保”在2023年进一步简化了原有的保障责任，将原责任二自费药品费用与责任三高值特殊药品费用合并，保障界限更清晰；总的起付线更低，政策范围内费用起付线从原先的2.5万元降到了1万元、自费费用起付线从1万元降到了5千元；特药范围更大，扩展儿童出生缺陷治疗相关自费药品，目录外特殊高值药品从20种扩大到35种再到目前的50种；报销比例更高，省外自费药品赔付比例由25%提升至50%，增加自费诊疗项目及医用材料责任，赔付比例也由25%提升至30%。2024年又进行了连缴多得、辅助生育的扩展。
　　惠民型商业补充医疗保险已成为省、市推进共同富裕的重要抓手，是连续两年省、市的重大民生实事项目。近年来，全市各级各部门立足自身职能，充分发挥协同联动优势，积极推动“南太湖健康保”共保体切实履行主体责任，做好参保推广和理赔服务等各项工作，不断提升参保人员的获得感、安全感和幸福感。
　　专业化管理  确保服务水平不断提升
　　为保证“南太湖健康保”运行稳定、服务到位，成立了“南太湖健康保”运营中心，配备专职团队、开通热线电话、搭建系统及数据统计分析平台，提供“一站式”专业化管理服务。
　　简化经办流程，让参保人员“少跑腿”甚至“不跑腿”。全市“南太湖健康保”派驻专业团队进驻各县区医保经办窗口开展合署办公；与中国电信12345阳光热线合作设立“南太湖健康保”咨询热线0572-2095518，3年来，共提供10万余次的投保查询、政策宣传、赔付查询、咨询投诉等电话答疑服务；注册创建了“南太湖健康保”专属微信公众号，定期推送理赔服务信息，提供政策查询及申请等服务内容，全市关注人数如今已超38.46万人。
　　“南太湖健康保”还搭建了参保平台及数据统计分析平台，在3年的运营过程中，为可持续健康运行发挥了积极有效的作用，尤其是在在线投保、人员管理、数据的统计和分析以及在参保人待遇享受等多方面体现了较强的服务能力，为保障水平监测、保障责任调整决策、理赔进展分析等方面提供实时的数据支撑。
　　展望
　　随着第一个3年周期的平稳过渡，“浙里惠民保·南太湖健康保”已经越来越显示出它在群众健康医疗方面的补充保障作用和重要性，湖州百姓的获得感、安全感和幸福感与日俱增。但离当前日益增长的健康保障需求还存在一定距离，“南太湖健康保”将会继续根据整体的运行情况和精准测算，持续开展制度设计的研究，进一步合理优化目录内、目录外保障责任分布，调整更加科学的起付线和报销比例，指导医疗机构开展合理合规的诊疗服务，引导群众合理就医，更好满足群众的医疗保障需求。
　　同时，继续深怀爱民、惠民之心，加大对服务人员的培训力度，进一步提升咨询热线答疑解惑、快速审核特殊高值药品申请、及时反馈细化的理赔情况等内容的服务水平，将相关的保障服务前置，加大宣传推广的广度、深度和频次，将典型多样化的理赔案例以更通俗易懂的方式把保障责任讲好讲透讲实，让群众对“南太湖健康保”的获得感、幸福感和安全感更加充实、更可持续。