各区县人民政府，市府各部门，市直各单位：

现将《湖州市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

湖州市人民政府

2021年11月29日

湖州市全面做实基本医疗保险市级统筹

实施方案

为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革意见精神，构建公平、规范、高效、可持续的医疗保障体系，更好发挥医疗保障制度效能，根据省委办公厅、省政府办公厅《印发<关于全面做实基本医疗保险市级统筹的指导意见>的通知》精神，结合我市实际，现就做实基本医疗保险市级统筹工作制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九届五中、六中全会，省委十四届八次、九次全会和市委八届十次、十一次全会精神，坚持以人民健康为中心，以数字化改革为牵引，持续深化医疗保障制度改革，全面做实基本医疗保险市级统筹，增强医疗保障的公平性和协调性，提升基金共济和抗风险能力，争当市域医疗保障治理现代化排头兵，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感，为我市加快建设共同富裕绿色样本提供有力保障。

二、总体目标

按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”的要求，自2022年1月1日起，在全市实施基本政策、待遇标准、基金收支、经办服务、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险市级统筹，实现市域范围内筹资责权对等、待遇享受公平、经办服务一体的高质量医疗保障。

三、基本原则

（一）规范统一，确保公平。抓好全市统一的职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险政策的贯彻执行工作，参保人员依法参保缴费，享受更加公平的基本医疗保险待遇。

（二）权责清晰，风险共担。按照“市级统筹、分级管理”要求，建立基本医疗保险基金风险责任分担机制和激励约束机制，合理定位市与区县政府的管理职责，明确责任分工，提高管理绩效，有效提升基金互助共济和抗风险能力。

（三）积极稳妥，有序推进。统筹考虑全市政策执行情况、基金历史结余情况等客观实际，稳慎调整并统一政策和经办规程，全面做实基本医疗保险基金市级统筹，确保基本医疗保险制度平稳运行，确保基本医疗保险基金安全可持续。

（四）强化协同，联动改革。与深化“三医联动”“六医统筹”改革有机结合，加强与分级诊疗制度的有序衔接，促进医疗资源的合理分布与利用。

四、主要任务

（一）制度政策统一。根据国家、省相关基本医疗保险政策调整情况和《湖州市人民政府关于印发湖州市职工基本医疗保险办法的通知》（湖政发〔2020〕16号）、《湖州市人民政府关于建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度的意见》（湖政发〔2016〕31号）规定，在全市执行统一的基本医疗保险制度。

1.统一政策执行口径。根据《湖州市基本医疗保险实施细则》（湖医保发〔2021〕14号），细化政策执行口径，统一参保范围、筹资标准、待遇保障，全面实现全市基本医保政策真正统一。

2.统一医保支付方式。在全市范围内执行统一的住院费用按疾病诊断相关分组（DRGs）付费、门诊结合家庭签约医生按人头付费、长期慢性病按床日付费等多元复合医保支付方式，促进合理诊疗，提升基本医疗保险基金使用效率。坚持并完善县域医共体结余留用、合理超支分担的制度，充分发挥基本医疗保险基金对县域内外诊疗和医疗费用结构的调节作用，引导分级诊疗和参保人员合理有序就医，防止因基本医疗保险市级统筹冲击分级诊疗制度和县域医共体建设。

3.统一医疗服务价格。理顺全市医疗服务比价关系，建立全市统一的分级诊疗服务价格体系，实现全市同级公立医疗机构医疗服务价格统一。

4.统一医药服务管理。执行全市统一的医保支付标准、统一的药品和医用耗材招标采购政策，促进医药服务机构规范发展和服务质量提升。

（二）基金统收统支。2022年1月1日起全市执行统一的基本医疗保险基金统收统支制度，实行统一归集、统一拨付、统一清算，建立基金预决算、收支管理和责任分担等制度。

1.统一基金预决算管理。根据社会保险基金预算管理有关规定和以收定支、收支平衡、略有结余的原则，统一编制全市基本医疗保险基金预决算。基本医疗保险基金预算和决算草案由市医保经办机构编制，其中收入预算和决算草案由市医保经办机构会同市税务部门编制。基本医疗保险基金预算和决算草案经市财政、医保、税务部门审核后按程序报批。

2.统一基金收支管理。统一基本医疗保险基金收入划转、使用和支付管理等规则，建立健全医保经办机构、财政部门、税务部门定期对账机制。职工医保和居民医保基金收入级次统一调整为“地市级”。及时清理历年债务、欠费和基金结余，统筹前对原统筹区基本医疗保险基金开展专项审计，市级统筹前的基金缺口由原统筹区自行承担；市级统筹前的基金结余，留存原统筹区，由市里统一管理和调度使用，主要用于弥补当地以后年度基金缺口。

3.统一责任分担机制。建立市与区县基本医疗保险基金责任分担机制，确保权利与义务相对等、财政事权与支出责任相匹配、激励与约束相结合。建立健全区县政府基本医疗保险基金征缴和支出考核机制，建立基金运行风险预警机制，制定完善基金运行风险处置预案。

（三）管理服务一体。系统集成推进医保数字化改革，完善经办管理，优化医保服务，推进数据向上集中、服务向下延伸，实现全市范围内管理服务一体化。

1.统一协议管理。制定并执行统一的医保定点医药机构协议管理办法，健全准入退出的动态管理机制，对申请纳入协议管理的医药机构执行统一的准入条件、评估规则和工作程序，签订统一的定点医药机构协议文本，执行统一的考核办法。

2.统一基金监管。规范基本医疗保险基金监管工作，执行全市统一工作规范和处罚标准，推进市与区县基金监管一体化，全力提升基金监管能力，压实区县基金监管主体责任。

3.统一经办服务。加强医疗保障公共服务标准化、数字化和便利化建设，制定全市统一的经办机构内控制度、医保业务经办工作流程和服务规范并组织实施。持续深化“医保15分钟服务圈”建设，健全统一协同的经办管理服务网络，实现全市范围内医保业务“同城通办”。

4.统一信息管理。以数字化改革为引领，依托一体化智能化公共数据平台，推进业务流程再造、数据信息共享，加快医保数据集中管理，部门联动建立公共服务优质共享的新机制，更好适应基金统收统支和各项经办业务要求，强化基础数据维护和信息安全。

5.统一分工管理。加快建立与市级统筹相适应的医疗保障治理机制。市级及相关部门在法律法规、规章及相关规范确定的权限内，研究制定本统筹区医疗保障政策，统筹推进多层次医疗保障体系建设，加强基本医疗保险基金使用监督管理，加强对基金运行情况的动态监测，统筹做好对区县的工作考核。各区县政府及相关部门要严格执行统一的医疗保障政策，加强基金使用监管，提高管理服务能力和水平。

五、保障措施

（一）强化组织领导。成立基本医疗保险市级统筹工作领导小组，由市政府分管领导任组长，市委编办、市财政、市卫生健康委、市医保局、市税务局等单位及各区县政府负责人为成员。领导小组办公室设在市医疗保障局，具体负责领导小组日常工作。各区县要提高政治站位，强化大局意识，切实把配合做实基本医疗保险市级统筹工作纳入重要议事日程。

（二）强化部门协同。市医保局要强化统筹协调，牵头做好市级统筹工作的组织实施，出台配套政策，落实相关工作要求，跟踪通报工作进展，确保基金运行安全、参保群众就医报销更加便捷；财政部门会同相关部门做好基本医疗保险基金收支预算，加强基金专户管理，按规定落实财政应负担资金并按规定拨付到位；卫生健康部门按照职责做好医共体建设、分级诊疗等相关工作；税务部门依法履行基本医疗保险费征缴职责，做好征收级次调整及征收工作。

（三）强化考核激励。从2022年起，将政策执行、扩面征缴、资金筹集、待遇支付、定点管理、基金预算管理、基金统收统支、经办服务、基金监管等落实情况进行全面考核，并纳入对各区县工作目标责任制考核。各区县要严格执行经批准的基金预算和支出标准，严禁突击使用基本医疗保险基金，严禁擅自出台医疗保障政策和措施。建立全市基本医疗保险工作定期审计制度，加强监管力度，对工作中出现的违规违纪问题严肃问责。

（四）强化宣传引导。加强工作宣传和舆论引导，充分发挥报纸、广播、电视、网络、微信等媒体作用，对市级统筹相关政策做法及目的意义进行广泛宣传、深入解读，切实提高政策知晓率。及时回应参保人员关注的参保缴费、待遇享受、关系转移等问题，引导参保人员自觉遵守基本医疗保险政策规定，主动转变就医习惯，做到合理有序就医。

附件：1.湖州市基本医疗保险基金统收统支实施细则

2.湖州市全面做实基本医疗保险市级统筹工作领导小组

附件1

湖州市基本医疗保险基金统收统支

实施细则

为全面实施湖州市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）基金统收统支工作，根据《湖州市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案》，特制定本实施细则。

一、统一基金预决算管理

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，基本医疗保险基金（以下简称基金）实行市级统一预决算管理。

（一）统一基金预算管理。职工医保和居民医保年度基金预算草案由市医保经办机构编制，其中基金收入预算草案由市医保经办机构会同市税务部门编制。基金收入预算草案经市财政、医保、税务部门审核后按程序报批。

（二）统一基金决算管理。预算年度终了，职工医保和居民医保年度基金决算草案由市医保经办机构负责编制，其中基金收入决算草案由市医保经办机构会同市税务部门编制。基金决算草案经市财政、医保、税务部门审核后按程序报批。

（三）统一基金预决算编制办法。市财政、医保、税务部门共同制定基金预决算编制办法。年度预算草案编制应充分考虑本年度预算执行情况、下年度经济社会发展水平、参保情况、缴费基数等因素。

二、统一基金收支管理

全市基本医疗保险基金2022年1月1日起实行统收统支管理，统一归集、统一拨付、统一清算。

（一）统一征缴管理。市级统筹后，各区县职工医保和居民医保保险费仍由当地税务部门负责征收。保险费收入级次统一调整为“地市级”，国库每月底前归集至湖州市社会保险基金财政专户（以下简称市财政专户）。

（二）统一归集财政补助。按照国家、省和市医保基金相关规定应由市、区县政府承担的缴费补贴、待遇补助等各项财政补助，由市、区县政府按实承担，承担比例和方式不变。当地基金财政专户收到上述各项财政补助后5个工作日内归集至市财政专户。居民医保财政补助收入前三个季度根据年初预算于每季初5个工作日内均衡到位，第四季度在10月30日前与省补资金进行结算后到位。

（三）统一归集其他收入。各区县医保经办机构基金账户产生的利息收入、转移收入等各项其他收入，每年末由各区县医保经办机构上划至市医保经办机构收入户，市医保经办机构收入户5个工作日内归集至市财政专户。各区县财政专户产生的利息收入等各项其他收入由各区县财政部门按年归集至市财政专户。所有账户划转不得跨年。

（四）统一拨付管理。各区县医保经办机构按规定设立医疗保险基金支出户，办理属地各项医保基金待遇支付等相关工作。各区县医保经办机构于每月25日前向市医保经办机构上报次月基金用款计划，由市医保经办机构审核后每月30日前向市财政部门申请所需基金，市财政部门次月2个工作日内将医保基金从市财政专户划拨至市医保经办机构账户，市医保经办机构在收到财政拨款后2个工作日内划至各区县医保经办机构支出户。各区县医保经办机构要按规定每月与定点医药机构进行费用结算和拨付。各区县因临时性政策或特殊情况的用款申请，经相关程序报批后，按上述流程拨付。

（五）统一清算管理。市医保经办机构负责建立健全医保经办机构、财政、税务之间的对账机制，负责全市基金年度清算工作，汇总编制全市基本医疗保险基金的统计报表、财务报表。各区县医疗保障部门负责做好本辖区内基金财务核算工作，并初编统计报表、财务报表。

三、统一基金结余处置

（一）由市审计局牵头组织对原统筹区市级统筹前的基本医疗保险基金开展专项审计，以权责发生制为原则确定市级统筹前基金历史累计结余。市级统筹前形成的基金缺口和历史欠账，由原统筹区自行承担。

（二）2022年1月1日起，原统筹区的基金历史累计结余纳入市级统筹基金，由市统一调拨管理，用于弥补当地以后年度基金缺口，各区县不得擅自动用。原统筹区的基金历史累计结余，可暂存当地存放，存放情况报市财政局备案。

（三）2021年12月底前，按照各原统筹区职工医保基金和居民医保基金1个月的支付量（各原统筹区2021年基金支出总额/12个月），从各原统筹区基金历史累计结余中上划市财政专户，作为市级统筹周转金。

四、统一责任分担机制

按照基金统一收支、责任分级负责、缺口合理分担的原则，建立权利与义务相对等、事权与财权相匹配、激励与约束相结合的市与区县政府责任分担和考核激励机制。

（一）建立基金缺口分担机制。各区县出现当期正常基金收支缺口时，首先动用其基金历史累计结余弥补；若各地基金历史累计结余不足支付时，由市级统筹归集基金、原统筹地财政分别按50%比例补足；若归集基金亦不足支付时，其中：吴兴区、南浔区基金缺口由市、区两级财政按30%、70%比例补足，德清县、长兴县和安吉县基金缺口则由市、县两级财政分别按20%、80%比例补足，并同步按照“基金收支平衡、略有结余”的原则进行基本医疗保险政策调整。市医保经办机构在次年4月底前对缺口责任分担、结余留用情况提供清算清单，并会同市财政、税务等部门商定后，在次年5月底前进行清算和催缴到位。

（二）建立基金管理激励机制。为调动各区县基金收支管理的积极性，基本医疗保险统筹基金收支当期出现结余时，50%作为市级统筹归集基金由市财政集中管理，50%可用于结余地弥补其今后年度的缺口，并可划至结余地存放。

（三）建立基金管理考核机制。为落实区县政府对本地医疗保险基金管理的主体责任，建立健全区县政府医疗保险基金征缴和支出管理考核办法。考核的主要内容为收入指标、支出指标、财政补助到位率、日常监督管理等情况。考核不合格的，追究区县政府及相关部门的基金管理责任。具体考核办法由市医保局会同市财政局、市税务局商定。

五、其他

本实施细则从2022年1月1日起试行实施。

附件2

湖州市全面做实基本医疗保险市级统筹

工作领导小组

　组　长：闵　云（副市长）

副组长：顾云飞（市政府副秘书长）

　　　　　沈昕耀（市医保局局长）

成　员：沈　莉（市委编办副主任）

　　　　　　　孙倩如（市财政局总会计师）

　　　　　　　马建根（市卫生健康委副主任）

　　　　　　　吴国平（市医保局副局长）

徐  洁（市税务局总经济师）

金斌斌（吴兴区副区长）

          吴冠宇（南浔区副区长）

          洪延艳（德清县副县长）

          陈  峰（长兴县副县长）

          任贵明（安吉县副县长）

领导小组下设办公室（设在市医保局），沈昕耀局长兼任办公室主任。