一、制定背景

为进一步发挥医保支付杠杆作用，缩小城乡医疗保障待遇差距，促进基层医疗卫生高质量发展，让群众享有更加公平普惠、优质便捷的医保服务，根据省政府有关文件，经市政府同意，制定本实施办法。

二、文件依据

1.《浙江省人民政府办公厅关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的若干意见》（浙政办发〔2023〕50号）；

2.《浙江省人民政府办公厅关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（浙政办发〔2022〕14号）。

三、适用对象

1.湖州市行政区域内所有医保定点医疗机构，其中基层医疗机构包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室等；

2.湖州市行政区域内所有参加基本医疗保险（含职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）、惠民型商业补充医疗保险的参保人员。

四、主要内容

本次实施办法包括完善医保支付、提高待遇标准、提升公共服务能力、保障药品供应四个方面。

（一）完善医保支持政策，提升基层医疗服务能力

一是充分发挥总额预算阀门作用，实现年度新增部分重点向基层医疗卫生机构倾斜，做大基层医疗服务蛋糕，促进分级诊疗。

二是全面深入实施基层医疗服务价格改革，强化医疗服务价格与医保支付政策联动，突出医务人员技术劳务价值，调动医务人员积极性。

三是深入推进多元化医保支付方式改革，不断扩大住院疾病诊断相关分组（DRG）同病同价支付病组数。稳步推进门诊支付方式改革试点，激发基层公立医疗机构内生动力，推动医疗资源合理配置和患者有序就医。

四是适时将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围，深化医保移动支付等应用，协同推进智慧应用在定点医药机构使用，助推医保服务加速度，提升群众就医便捷度。

（二）优化医疗保险政策，提高基层待遇保障水平

一是进一步缩小城乡居民医保和职工医保的待遇差距。城乡居民医保在基层医疗机构普通门诊报销比例从55%提高至60%，同职工医保基层门诊报销比例；三级医疗机构政策范围内住院报销比例从60%提高至63%。职工医保在一级及以下医疗机构政策范围内住院报销比例在职职工从85%提高至90%，在二级医疗机构政策范围内住院报销比例在职职工从82%提高至85%、退休人员从87%提高至90%。

　　二是适当提高门诊支付封顶线和慢病待遇。一个医保年度内，城乡居民医保普通门诊统筹基金支付限额从1200元提高至1500元，在职职工从1500元提高至1700元、退休人员从2000元提高至2200元。规定慢病备案人员门诊统筹基金支付限额再增加1000元，所有基本医保参保人员在基层医疗机构慢病门诊报销比例从60%提高至65%。

　　三是提升老年患者综合医疗保障水平。职工医保退休人员普通门诊报销比例比在职职工提高5%。鼓励符合条件的基层医疗卫生机构开展康复、护理、医养结合、安宁疗护和家庭病床等服务，推动医疗保障向居家延伸。

　　四是稳步发展惠民型商业补充医疗保险。持续开展惠民型商保制度设计的研究，适时优化完善保障责任，加强向特殊群体保障倾斜，进一步减轻大病群众医疗负担。

（三）强化公共服务能力，提高医保经办服务效率

一是积极推进基层医疗机构便捷医保服务，及时开通新定点基层医疗机构医保刷卡结算，积极推进使用医保电子凭证本地结算和异地就医结算。

　　二是保持基层医疗机构异地就医结算范围持续全覆盖，继续扩大跨省门诊慢特病直接结算医院范围，确保新定点的医疗机构全部纳入医保异地就医定点，力争全市二级及以上医院跨省异地就医100%开通。

三是以“多点通办、就近能办、随到随办、一次办结”为目标，实现医保事项全市通办，其中参保变备案类等16个事项“一窗通办”、待遇给付类等7个事项“一窗受理”、就医备案等6个事项“一地办理”。打造以各级医保服务大厅为依托、定点医疗机构医保窗口为补充、基层医保服务点为延伸的立体服务网络，实现医保事项掌办、网办全覆盖，实现医保业务向基层延伸，不断提升医保公共服务便捷度。

（四）健全药品供应保障，满足基层群众用药需求

一是健全县域医共体药品采购机制。建立三方常态化沟通反馈机制，及时掌握群众需求，提升基层医疗卫生机构药品供应保障能力。

二是加强集采药品带量采购管理。建立药品耗材带量采购通报机制和反馈机制，建立预付制度和结余留用制度，完善惩处约束机制，指导、监督和鼓励基层医疗机构优先采购使用集采品种。

　　三是开展集采药品进乡村活动。落实按照相关规定给予医疗机构结余留用激励、推进医保基金与医药企业直接结算等配套政策，调动各方参与药品集中带量采购改革的积极性，鼓励乡镇卫生院、村卫生室参加药品集中带量采购。

五、实施时间

自2024年1月1日起施行。

六、解读单位及联系方式

解读单位：湖州市医疗保障局改革发展处

联系电话：0572-2320013